調剤申し込み(店舗受取)

● 以下のフォームに入力してください。

処方せん送付店舗名
※受取の店舗となります。
お名前
性別
生年月日(半角) 西暦
受診日
ご住所 -
都道府県:
市区町村:
丁目番地:
電話番号(半角) - -
メールアドレス
※確認のため再入力
ご希望のお支払い方法
ご希望のご説明方法
ご希望のご連絡時間帯
受取希望日時 希望日
希望時間
その他特記事項
処方せん送付店舗への来局回数

来局回数が「初回」の方は以下の内容にお答えください。

どんな症状で受診されましたか?(病名がわかればご記入ください。)
ジェネリック医薬品の希望
治療中または治療した疾患
その他を選択した方は入力してください。
他に飲んでいるお薬(市販薬含)や健康食品
ありを選択した方は具体的に入力をお願いします。

薬による副作用・アレルギーなど
ありを選択した方は、薬の名称、いつごろ、症状などを具体的にご入力ください。
アレルギー
その他を選択した方は入力してください。

ご自身の体質
生活習慣
嗜好品
アルコールの種類:
飲酒の頻度:
たばこの本数: 本 / 日
※女性の方のみに伺います 妊娠:
妊娠中を選択された方は入力して下さい。
妊娠 ヶ月
※15歳以下の方はご入力ください。 体重 kg

送信確認

※上記送信内容を確認したらチェックを入れてください。