| どんな症状で受診されましたか？（病名がわかればご記入ください。） |
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| ジェネリック医薬品の希望 |
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| 治療中または治療した疾患 |
その他を選択した方は入力してください。
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| 他に飲んでいるお薬（市販薬含）や健康食品 |
ありを選択した方は具体的に入力をお願いします。
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| 薬による副作用・アレルギーなど |
ありを選択した方は、薬の名称、いつごろ、症状などを具体的にご入力ください。
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| アレルギー |
その他を選択した方は入力してください。
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| ご自身の体質 |
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| 生活習慣 |
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| 嗜好品 |
アルコールの種類：
飲酒の頻度：
たばこの本数：
本 / 日 |
| ※女性の方のみに伺います |
妊娠：
妊娠中を選択された方は入力して下さい。
妊娠
ヶ月 |
| ※15歳以下の方はご入力ください。 |
体重
kg |
